Darf die Pflegekasse über einen Höherstufungsantrag allein nach Aktenlage entscheiden?

Ja, das darf die Pflegekasse so machen. Eine Entscheidung allein nach Aktenlage ist nach § 18 Abs. 2a SGB XI zulässig — also anhand von Arztberichten, früheren Gutachten und der vorhandenen Dokumentation, ohne dass jemand vom Medizinischen Dienst persönlich vorbeikommt. Und beim Widerspruch? Dann wird der Fall nochmal geprüft. Das kann passieren als reine Aktenprüfung oder durch eine neue persönliche Begutachtung des MD (bei Privatversicherten Medicproof). Ein Hausbesuch ist also möglich, aber nicht garantiert. Viele erwarten automatisch einen neuen Termin — das ist aber nicht so. Ob nochmal jemand rauskommt, hängt davon ab, wie klar die Unterlagen sind und was im Widerspruch konkret begründet wird. Wer hier eine erneute Begutachtung vor Ort will, sollte das im Widerspruch ausdrücklich verlangen und mit konkreten Beobachtungen aus dem Alltag begründen. Aktenlage-Entscheidung ist also normal. Im Widerspruchsverfahren kann nochmal alles passieren — muss aber nicht.